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武汉市耐多药项目概况2011
发布者:admin   浏览次数:15727次   发布日期:2016-03-24
   一、背景

全球结核病呈急骤上升趋势,耐药结核病已成为造成这种趋势的四大原因之一。世界卫生组织、国际防痨协会和肺部疾病联合会IUATLD)耐药监测信息显示世界上耐药结核病(MDR-TB)高发病率的国家前两位是中国和印度。我国的结核病耐药情况十分突出,获得性耐药率高达46.5%,被列为“特别引起警示的国家和地区”之一。中国第四次结核病流行病学抽样调查结果表明,初始耐多药率为7.6%,继发耐多药率为17.1%。由于MDR-TB至少对两种最强的抗结核药物HR同时耐药,这类患者不仅成为难治甚至有可能成为不可治的患者,更为重要的是他们作传染源,使新感染者成为原发性耐多药结核菌感染者,MDR-TB的发生对结核病控制规划(NTP)的实施构成严重威胁 ,已成为结核病控制中亟待解决的问题。

2002年卫Ⅴ项目结束后,为了保持结核病防治的可持续发展,武汉市政府设立专项经费,实施“武汉市结核病控制项目(2002-2010年)”。结防专项经费逐年增加,有力地促进了DOTS策略的落实,以乡(街)为单位DOTS策略覆盖率达到100%,流动人口、学校、监狱均已纳入规划管理。为实施DOTS-Plus策略奠定了基础。

2004在全球基金项目实施前,武汉市开展“耐多药肺结核病治疗研究”,作为结核病防治规划的补充,63MDR-TB患者提供免费治疗。

2006年全球基金项目在我国开展耐多药肺结核病防治试点,湖北省成为两个试点项目省之一,20064月武汉市卫生局向湖北省卫生厅提出申请:开展了“第五轮全球基金耐多药结核病防治项目”;20065月“全球基金项目考察团”对武汉市结核病防治工作成效、机构设置、经费情况、人力资源等进行现场考察,确定武汉市为项目试点城市之一。200611月武汉市卫生局与湖北省卫生厅签署“湖北省第五轮全球基金耐多药肺结核病项目工作任务委托书”,标志项目正式实施。

二、全球基金耐多药肺结核项目实施情况

(一)准备阶段

选择项目试点区、组织发动、落实配套经费、实验室、MDR-TB病房、门诊改建、设备、设施购置、人员培训、制定实施计划、岗位职责和工作程序。

1、选择项目试点区

根据人口数量、机构建设、人员结构、基础DOTS策略执行情况、经费保障以及肺结核患者发现数量等,确定江岸区、江汉区、硚口区、洪山区、江夏区、黄陂区、新州区作为项目区。

七个项目试点区总面积6424.1平方公里,占武汉市总面积的75.6%2006年常住人口557.3万,占武汉市的69.6%

20093月,项目在武汉市所有辖区全面铺开。20107月全球基金项目整合为耐多药领域、基础DOTS领域、流动人口领域等。

2、组织发动

20066月武汉市卫生局成立“耐多药结核病防治项目领导小组”;7月武汉市卫生局结控项目办成立了 “耐多药结核病防治项目专家小组”。7月市结核病防治所成立BSL-2实验室筹建工作小组;落实实验室、门诊及项目办工作人员,保障项目实施。

3、落实配套经费

湖北省政府重视项目实施,下拨武汉市专项配套经费:200720万、200810万、200910万。

武汉市政府在做好全市结核病控制规划基础上,支持第五轮全球基金耐多药结核病项目,市财政每年为本项目配套20万元专项经费。前期项目药品未到位,增加配套经费购买二线药品,为部分MDR-TB患者提供免费治疗。

4硬件设施准备

1新建BSL-2实验室

筹建工作小组按照建筑设计和生物安全要求,修建结核菌实验室(BSL-2实验室),安装生物安全柜两台,细菌培养在生物安全柜中进行。

2)设置MDR-TB病区

武汉市医疗救治中心按照传染病管理和项目要求,设置6病区作为MDR-TB专用病房,为患者提供住院督导治疗。

为落实院内感染控制措施和满足病区需要,市项目办为病房配备床单位消毒机、移动紫外线灯、物品臭氧消毒机、超声雾化机、专用药品冷藏冰箱、电脑、复印传真一体机等设备。

3)配备“MDRTB”专用诊室

武汉市结核病防治所设立了“耐多药肺结核门诊”,MDR-TB患者与普通结核病患者隔离,减少院内感染机会。

(4)配备专用药库和设备

专用药库中分开存放规划药品和MDR-TB项目药品。安放监控设备防盗,保持通风,监测温湿度变化。购置货架和两台项目专用药品冷藏柜。统一购置痰瓶、标本运输盒、口罩(包括N95口罩)、紫外线灯,冷藏冰箱等设备和耗材,分发到各项目执行单位。

5、规范二线药使用

20068月武汉市卫生局发文“关于进一步加强结核病防治工作的通知”,从组织领导、经费投入、疫情监测、患者转诊、规范治疗方案和二线药的使用、加强督导、实验室安全防护等方面提出要求。对进一步规范结防工作、控制耐多药肺结核病疫情提出指导性意见。

6、制定实施计划、岗位职责和工作程序

市卫生局发文:关于武汉市“第五轮全球基金结核病防治项目”第一执行期实施计划的通知。阐明项目实施的目的、目标、原则、策略、周期、进度、覆盖地区、机构、财务管理、督导及评估;明确了市结防所、MDR-TB住院病区及七个项目区相关部门职责和目标任务。

根据市、区、社区实际情况制定各部门相关人员工作职责(涵盖项目办、专家小组、MDR-TB门诊、病区、DOT人员、实验室人员、药品管理人员)、工作内容、流程和要求等,以方便患者、简化工作程序。

市项目办统一设计展牌,内容涉及各环节工作职责、流程、项目概况、患者纳入、项目用药和监测频率等方面,分别在救治中心病区、市结防所MDRTB门诊及7个项目区、社区等相关部门张贴告之。

7签订项目工作委托书

2006112,武汉市卫生局与省卫生厅签署“湖北省第五轮全球基金耐多药结核病项目工作任务委托书”。标志 “第五轮全球基金结核病项目”在武汉市正式实施。{#PageCon#}

(二)实施阶段

1、培训和会议

200611-20112月市卫生局、市项目办举办耐多药培训班和召开研讨会、协调会合计30期(次)。解决和落实项目实施国产存在的问题和困难,保证项目顺利实施。

2筛查MDR-TB可疑者

按照“第五轮中国全球基金结核病项目·耐多药肺结核防治实施方案”,对武汉市户籍人口中重点人群进行筛查。

筛查程序

第一步:搜索重点人群(耐多药可疑者)

耐多药可疑者包括慢性患者、与耐多药肺结核病患者有密切接触史的涂阳患者、复治涂阳患者、治疗3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。区级结防机构和结核病专科医院发现可疑者,推荐到全球基金项目登记、做痰培养和药敏试验。

第二步:采样送检

可疑者涂片(无菌操作)后的阳性标本保存,区级结防机构工作人员每周二次送痰标本到市结防所做培养,阳性菌株送省CDC做菌型鉴定和药敏试验,确定耐多药患者。

第三步:报告药敏结果

CDC完成药敏试验,将结果通知武汉市全球基金项目办和实验室,对同时耐异烟肼和利福平者,区级通知患者到市耐多药门诊建病案,做治疗前检查,专家小组会诊,确定患者为耐多药肺结核病。

2006.12.1 -2011.2.28筛查MDR-TB可疑者1319例。

2007.4-2011.3报告菌型鉴定和药敏试验结果者1084例,发现 MDR-TB患者297例。

3MDR-TB患者诊断

市项目办根据省级报告的药敏结果,同时耐HR者,要求区级结防机构通知患者到市耐多药门诊进行耐多药病案填写和治疗前的检查,组织项目专家小组讨论治疗方案及是否纳入项目治疗。

对于符合纳入标准的耐多药患者,进行治疗依从性评估、健康教育(非常重要)、签署治疗知情同意书,与患者及家属协商,确定DOT治疗点,落实治疗。

4MDR-TB患者治疗和管理

专家小组结合临床资料,参考药敏结果,集体讨论确定患者是否纳入项目治疗、治疗方案、注意事项、不良反应监测频率等。

共治疗MDRTB患者155例,其中23例治愈, 95例患者正在治疗。

虽然项目开始时只有7个区为项目区,但在24个月的疗程中,患者因变更住址跨区流动,目前已分布到全市11个区治疗管理。各区均重视耐多药肺结核患者的督导治疗管理,本着方便患者的原则,认真落实督导治疗。

医务人员直接面视下督导治疗(DOT)执行:由市项目办、耐多药门诊、病区、区级结防机构、社区卫生服务机构共同协商,并征求患者及家属意见,决定DOT场所。患者及家属签“项目治疗知情同意书”,开始耐多药治疗。

武汉市结核病预防控制网络健全,由于武汉市中心城区根据工作考核结果下拨“公共卫生服务经费”,明显提高了社区卫生服务中心的工作配合性和主动性。有的社区卫生服务中心主动到辖区疾病预防控制中心要求承担更多的任务。2010年全市中心城区非住院耐多药患者100%落实到社区卫生服务中心实施督导治疗。

远城区耐多药肺结核患者督导治疗以村医为主,乡镇卫生院协调。

(三)工作督导

该项目得到国内外专家的高度关注,项目实施以来,共接受WHO、卫生部、中国CDC及国家项目办联合督导9次;省卫生厅和省项目办督导13次。专家们一致认为试点效果较好,为在全国推广探索了很多宝贵经验。

三、成绩

通过近两年的工作实践,我市逐步积累了一些耐多药肺结核病治疗管理经验,建立了一套适和武汉的耐多药肺结核防治机制,“政府重视,上下联动,科学施治,人文关爱”的武汉模式正在进一步完善之中。

(一)政府高度重视,推动项目开展

1、政府领导

1政策支持

武汉市项目办在市卫生局的支持下,将耐多药肺结核防治策略(DOTS-Plus策略)纳入到全市结核病控制规划中,作为规划的重要方面执行,让患者享受更加优惠的政策支持。

2)经费支持

随项目开展,政府经费投入逐年增加,有望逐步扩展到单耐药和多耐药的免费治疗。项目实施两年来,除全球基金经费支持外,省政府配套20万元,武汉市政府配套20万元,并形成持续稳定的政府承诺,保障项目实施。

2、卫生主导,部门合作

近年来武汉市卫生行政部门更加重视肺结核病防治,加强与财政、司法、宣传等部门间协调,特别是与财政部门联系更多,为非项目区耐多药肺结核病、全市多耐药肺结核病防治向财政部门申请经费。同时加强综合督导力度,促进行业内配合,提高综合医院疫情报告率和、转诊率;加强结防机构内部疫情访视、追踪和病人治疗管理力度,提高追踪到位率和系统管理率。

(二)市区上下联动,保证项目落实

1、公共卫生科建设促进结核病管理

2年来,武汉市卫生局加大社区卫生服务中心(乡镇卫生院)公共卫生科的建设,其“公共卫生服务包”涵盖MDR-TB患者管理,制定了相应的考核评价指标。

2、集中诊断,分散管理

MDR-TB可疑患者筛查自下而上,各区推荐到市级;MDR-TB患者诊断自上而下,市专家小组讨论确定诊断和治疗方案,市耐多药门诊专职医护人员宣教,动员患者到区级落实治疗管理。

为及时掌握社区肺结核患者治疗管理情况,市结控项目办设计开发“武汉市肺结核治疗管理系统”,该系统于2006年率先在硚口区试运行,2007年全市推广,覆盖到社区卫生服务中心(乡镇卫生院)。这种办公自动化系统应用后,各级之间信息交流快捷、简便、自观。市级可随时掌握区级、社区级疫情追踪、访视、患者治疗管理情况。

(三)建立工作模式,提升项目效果

1、增加MDR-TB患者发现

项目实施前,国家结核病控制规划(NTP)没有覆盖MDR-TB患者,复治失败后规划不再提供免费治疗和管理,自行就医,自服药,极易产生不规则治疗,发生耐药。2004年武汉市在做好结核病控制规划基础上,在国内率先开展耐多药肺结核病免费治疗。

项目实施后,MDR-TB患者筛查变被动为主动,窗口前移,从可疑者筛查到MDR-TB 患者确诊、治疗和管理均进入一套完整的登记、报告和管理系统,为项目监测评价提供重要内容。

MDR-TB患者家属是高危人群,项目实施过程中,对患者家属提供免费PPD检测和X线检查,并追踪观察,掌握发病情况,及早采取干预措施。

2、专家集体诊断,提高治疗效果

项目实施前,MDR-TB患者诊断和治疗由个别专家根据经验确定;项目成立专家小组,集体讨论,提高诊断准确性和方案可靠性,大大提高治疗效果,降低医疗风险。

3、规范二线药使用

项目实施不仅仅是发现和治疗MDR-TB患者,更重要的是预防产生新的MDR-TB患者。两年来,通过培训和宣教,明显规范了结防专科医生对二线药的使用,降低医源性耐药。

4、进一步加强病人管理

过去耐药肺结核患者管理力度不够;项目实施后,武汉市所有的耐多药患者,均由专家小组讨论,确定诊断和治疗方案,纳入区(县)—社区中心(乡镇)—社区站(村)防痨网进行登记管理。

5、扩大DOTS策略覆盖人群

DOTS策略覆盖人群由过去的普通肺结核患者扩大到现在的耐多药药肺结核患者,将来进一步覆盖单耐药和多耐药肺结核患者。

(四)融入人文关怀,促进项目实施

1、医护人员关怀

医务人员理解项目的意义和重要,面对的是一个特殊群体:(1)他们思想素质和文化水平较低,沟通困难;(2)生活质量差,70%无生活来源;(3)长期疾病折磨,对生活悲观、绝望;(4)病情重,对治疗缺乏信心。工作人员因责任心和同情心,鼓励安慰患者,树立其信心,取得配合。对每位患者治疗前宣教和交流约一小时,提高患者认识,效果显著。

2项目激励机制

(1)城区患者第二天送痰时补助交通费5/人;远城区患者按车票实报往返交通费;

 (2)住院患者住院费全免(有医保、居保者,自费部分由项目支付);同时给予住院患者伙食补助(5/天)。

(3)门诊患者在社区(或村医)治疗费、辅助检查费等市项目办给予报销,每次复查给予交通补助、服用PAS的特困患者发放果汁或酸奶。

(4)特困患者(低保、无生活来源者)给予70元/月生活补贴。

(5)为社区督导员落实患者治疗管理费。

(五)促进机构建设,有利项目实施

1、硬件设施

新建BSL-2实验室是我市结防系统第一个生物安全二级验室,极大地保护了周围环境和工作人员,为结核菌实验安全提供有利保障。耐多药门诊、病区建设,将MDR-TB患者与普通肺结核患者相对隔离,避免交叉感染。

2、人力资源建设

项目管理体系和实施过程,培养了一批工作人员:如项目管理人员、实验室工作人员、市区级临床医生、社区督导人员等。特别是结防专科医生认识提高,主动执行DOTS策略;发现MDR-TB可疑者,主动推荐到项目中筛查,加强了医防之间合作。

3、先进的项目管理理念和方法

项目以结果决定投入,其总体监督与指标评价体系,涉及到项目实施的各环节,包括:项目的领导、组织、机构能力建设、项目工作计划及经费、预算、配套经费、患者发现、治疗与管理、实验室、项目督导、业务培训、卫生宣教、项目资金的使用与管理、项目物资设备的使用与管理等,保证项目运转,为其他工作提供借鉴。

(六)控制传染源,社会效益明显

健康人感染MDR-TB患者排出的结核菌,发病后即为原发MDR-TB,危害巨大。项目实施使MDR-TB患者早发现、早治疗、早管理,可减少耐多药菌传播。

解决了MDR-TB患者及其家庭的痛苦,挽救了患者生命。本项目患者中治疗者均存活,大部分患者重返工作岗位;未及时治疗者12.2%死亡。

四、问题和挑战

(一)武汉市14区中仅7个区为项目区,另7个非项目区的MDR-TB患者救治无经费支持,给武汉市的MDR-TB整体防治工作带来影响。

(二)患者在医务人员直接面视下督导治疗难度大:一方面部分社区不接收带入注射药,另外有部分患者因生活、工作、隐私等问题不愿接受不配合。

(三)社区卫生服务中心感染控制存在问题:主要是房屋条件不达标,无单独房间隔离治疗MDR-TB患者。

(四)患者治疗依从性差:部分患者免费治疗2-3月后,症状好转,就不愿继续治疗,需医务人员反复耐心宣教和疏导。目前已有3例患者不配合治疗,多次劝说和访视无效停药。

五、实施项目体会                

(一)政府支持和经费投入是项目实施的前提和基础;不仅仅是本项目的配套经费支持,与规划经费投入有直接或间接的关系。

(二)卫生行政部门重视、项目执行依托单位(如武汉市结防所)领导重视和投入(硬件设施、各部门人力资源配备)、市区级结防机构配合等是保证项目顺利实施的关键。

(三)如有条件尽可能做二线药DST

(四)专家小组技术力量、支持、配合是关键。

(五)患者治疗依从性非常重要(激励机制、工作人员责任心、同情心、宣教)。

工作亮点:

(一)积极争取领导重视,增加经费投入,让患者享受项目外免费政策。

市政府将耐多药肺结核防治策略(DOTS-Plus策略)纳入全市结核病防治规划。除全球基金经费支持外,市政府每年配套20万元,形成持续稳定的政府承诺,保障项目实施。

纳入治疗患者除享受项目全疗程免费检查和治疗外,还可享受项目外免费政策:如额外增加经费购买莫西沙星,为耐氧氟沙星的MDR-TB患者提供全疗程的莫西沙星免费治疗;患者在社区辅助治疗费和检查费全额报销;随访复查给予交通补助。20103月项目药品陆续出现断药情况,为保证患者治疗延续性,增加经费购买国产药品,为患者提供全疗程免费治疗等。

(二)注重心理疏导,充分体现人文关怀,增强患者治疗依从性

市耐多药门诊医护人员对每一位纳入治疗患者进行长达数小时沟通交流,让患者在思想充分认识治疗的必要性和艰巨性。实施民间心理支持,消除患者焦虑、恐惧和悲观情绪,体现患者的社会责任感和价值观,树立患者治疗的信心和决心。同时实施人文关怀,让患者享受家庭般的温暖,治病又治心,极大地提高了患者的治疗依从性。

(三)专家团队精心治疗,积极处理不良反应,争取治疗成功率。

项目专家团队临床经验丰富,医德高尚,精心为患者制定合适的治疗方案。在疗程中动态监测疗效和不良反应,早发现早处理。有患者在肝功能异常情况下坚持完成疗程,在项目实施中因不良反应停药者仅占2%

(四)市区结防机构密切配合,以患者为中心落实治疗管理。

各区结防机构支持和重视耐多药肺结核患者治疗管理,与市耐多药门诊配合密切,建立协调机制。加强确诊患者追踪,落实治疗患者DOT点,保障患者顺利治疗。

二、取得成绩

(一)成功申报国家级耐多药肺结核诊断治疗管理示范区,成为全国3个示范区之一。耐多药肺结核防治工作处在全国前列。

(二)探索并初步形成了具有特色的耐多药结核病健康教育模式。

(三)建立了耐多药肺结核防治机制,形成了稳定的政府承诺,实现患者治疗“零负担”。

(四)充分体现人文关怀,注重心理支持,治病又治心,争取让患者身心同步康复,创造了一定的社会效益。

三、工作计划

一,耐多药领域(新增)

(一)耐多药肺结核患者筛查

对所有涂阳肺结核患者进行痰培养和药敏试验,重点关注4类患者:慢性患者、耐多药密切接触者、复治涂阳患者、初治3月末阳性患者。

(二)对耐多药患者密切接触者进行筛查

对确诊的耐多药密切接触者进行PPD、痰检(必要时X线)检查。

(三)患者治疗

为耐多药结核病患者提供标准化治疗,并对6月末痰菌阳性的患者根据药敏实验调整治疗方案。为治疗过程中出现不良反应和/或并发症的耐多药肺结核患者提供辅助治疗。

(四)民间组织参与结核病防治活动

①为耐多药肺结核患者提供心理支持:市级项目办联合民间组织,为30%的耐多药患者在治疗过程中提供平均两次心理支持。

②开展健康促进活动:与民间组织签订协议,通过民间组织开展健康促进工作。

(五)艾滋病部门推荐HIV阳性的结核病可疑患者进行结核病筛查

市项目办与艾滋部门建立合作,由艾滋部门推荐HIV阳性并有结核病可疑症状的患者到结防机构进行相关检查。

二、全球基金流动人口领域工作(新增)

201171日,在武汉市口、江岸、江汉三个区启动全球基金流动人口领域工作,对非本地户籍人口肺结核患者可疑症状者进行报告、转诊、追踪;健康体检点筛查。确诊流动人口肺结核患者治疗、管理等。

三、全球基金基本DOTS领域(新增)

(一)对痰涂片阴性的可疑结核病患者进行诊断性抗感染治疗。大约50%的新发涂片阴性病例会接受14天的诊断性抗感染治疗。全球基金为每人免费提供148元。

(二)定期随访正在治疗中的结核病患者,发现患者中断治疗,应及时追踪,保证患者规范完成全疗程。   

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